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健康体检标准表格说明
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健康体检标准表格说明
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健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内容
检
查
项
目
1无症状
2头痛3头晕4心悸5
胸闷6
胸痛7
慢性咳嗽8
咳痰9
呼吸困难10
多饮
症
11多尿12
体重降落13
乏力14
关节肿痛
15视力模糊
16手脚麻痹
17尿急18尿痛
状
19便秘20
腹泻21恶心呕吐22眼花23
耳鸣24
乳房胀痛25
其余
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
次/
分钟
呼吸频率
次/分钟
血
压
左边
/
mmHg
右>左
右边
/
mmHg
身
高
cm
体
重
kg
腰
围
cm
低于19为体重偏轻，高于
24
体质指数（BMI）
28为肥胖Kg/m2
一
为超重，高于
老年人健康状态
般
1满意
2基本满意3
说不清楚
4不太满意
5不满意
□
自我评估*
状
老年人生活自
况
～
3
分）
2
轻度依靠（4
～
8
分）
理能力自我评估
1可自理（0
□
3中度依靠（
～
分)
4
不可以自理（≥
19分）
*
9
18
老年人
1粗筛阴性
□
认知功能*
2粗筛阳性，
简略智力状态检查，总分
老年人
1粗筛阴性
□
感情状态*
2粗筛阳性，
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每日2
每周一次以上
3
有时4
不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素平衡2
荤食为主
3素食为主4嗜盐5
嗜油6嗜糖
□/□/□
抽烟状况
1从不抽烟
2已戒烟
3
抽烟
□
生
抽烟状况
日抽烟量
均匀
支
活
开始抽烟年纪
岁
戒烟年纪
岁
方
喝酒频率
1从不2
有时3常常
4
每日
4□
式
日喝酒量
均匀
两
喝酒状况
能否戒酒
1未戒酒
2已戒酒，戒酒年纪：
岁
2□
开始喝酒