文档介绍：健康状况调查问卷
健康状况调查问卷
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健康状况检盘问卷（SF－36）及其使用说明
健康状况检盘问卷（ SF－36）
以下问题是咨询您对自己健康状况的见解，您自己感觉做平常活动的能力怎么样。假如您不知怎样回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的说明与议论。
请√一个答案
，您的健康状况是：
特别好
很好
○
好
○
□
一般
○
差
○
2．跟一年前对比，您感觉您此刻的健康状况是：
比一年前很多了
○
比一年前好一些
○
跟一年前差不多
○
□
比一年前差一些
○
比一年前差多了
○
健康和平常活动
3．以下这些问题都与平常活动相关。请您想想，您的健康状况能否限制了这些活动？假如有限制，程度怎样？
请在每一行√一个答案
有限制
有限制
毫无
限制很大
有些限制
限制
（l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加强烈运动等
○
○
○
□
（2）适量的活动，如：挪动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等
○
○
○
□
（3）手提日用品，如买菜、购物等
○
○
○
□
（4）上几层楼梯
○
○
○
□
（5）上一层楼梯
○
○
○
□
（6）哈腰、曲膝、下蹲
○
○
○
□
（7）步行1600m以上的行程
○
○
○
□
（8）步行800m的行程
○
○
○
□
（9）步行100m的行程
○
○
○
□
（10）自己沐浴、穿衣
○
○
○
□
4．在过去四个礼拜里，您的工作和平常活动有无因为身体健康的原由此出现以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是
（1）减少了工作或活动的时间
○
○
□
（2）原来想要做的事情只好达成一部分
○
○
□
（3）想要干的工作和活动的种类遇到限制
○
○
□
（4）达成工作或其余活动困难增加（比方需要额外的努力）
○
○
□
5．在过去四个礼拜里，您的工作和平常活动有无因为情绪的原由（如压迫或许忧愁）
，而
出现以下问题？
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对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是
（l）减少了工作或活动的时间
○
○
（2）原来想要做的事情只好达成一部分
○
○
（3）做事情不如平常认真
○
○
6．在过去的四个礼拜里，你的健康或情绪不幸亏多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
居或集体的正常社会交往？
请√一个答案：
安全没影响
○
有一点影响
○
中等影响
○
影响很大
○
影响特别大
○
7．过去四个