文档介绍：疑难病例议论记录
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地址：医生办公室
参加人员：科室主任 XX副主任医师、副主任医师 XXX、科室副主任 XXX主治医师、 XXX住院医师、 XX住院医师、 XXX住院医师及其余医师、深造医师、护士长及责任护士。
目的：确立后期的治疗方案。
主持人：科室主任 XX副主任医师
病例报告人： XXX医师
病例简要：患者 XXX 男 78 岁 ，主因 " 频频腰骶部酸痛伴双下肢
麻痹胀痛 10年，再发加重 1周" 门诊以 " 腰椎间盘突出症 " 收住我科。入
院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻痹胀痛及肛门会阴部坠胀
痛苦，腿膝乏力，劳苦愈甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，疲倦
乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘气，没心慌、胸闷，无潮热、
盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般状况可，各项生命体
征安稳，心肺腹查体（ - ）， BP：120/76mmHg，神经系统检查：生理
反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动
度（前屈 30°，后伸 15°，左右边弯 15°，左右旋转 30°），双侧腰
肌紧张， L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（ +），右下
肢直腿抬高试验（ +），增强试验（ +），左下肢直腿抬高试验及增强
试验（ +），双侧屈膝屈髋试验（ +），双侧跟臀试验（ - ），双侧 "4"
字试验（ +），骨盆分别和挤压试验（ - ），双侧足趾背伸试验（ - ），
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双侧下肢肌力Ⅴ，无显然肌肉萎缩。腰部痛苦视觉模拟评分法 （ VAS）：
为7分。
既往史：既往患者有 " 高血压 " 病史 36年，最高时达 BP200/110mmHg，长久服用 " 苯磺酸左旋氨***地平 "" 厄贝沙坦片 " ，现血压控制可； 既往患者有 " 糖尿病 " 病史 18年，最高血糖： 16mmol/L，长久皮下注射 " 甘精胰岛素 "5 个单位，现血糖控制可；既往患者有 " 高脂血症 " 病史 18 年，血脂最高时 ↑长久服用 " 阿托伐他汀 " ，现血脂控制可；患者于 2年前突发 " 脑堵塞 " 在昭通市第一人民医院住院治疗（详细不详），后病情好转，现未诉特别不适。
协助检查：颅脑及腰椎核磁共振示： 1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性堵塞，脑萎缩。 2、腰4椎体陈腐性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰 3∕4、4∕5椎间盘突出，黄韧带肥厚。 4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质松散。胸腰
段正侧位片示： 1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。 2、右中腹部类圆形高密度影，多考虑钙化灶，必需时建议进一步检查。当前诊断：
中医诊断：腰痛病
证型： 肝肾阴虚
西医诊断： 1、腰椎间盘突出症（急性期）
2 、马尾神经综合症
3 、脑堵塞后遗症期
4 、高血压病 3级，极高危组
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