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文档介绍：医学生病例讨论模板推荐医学生必看
病例摘要
20个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就诊于广饶县医院、滨医附院，腹部B超示：肝大、脾大、肝门淋巴结肿大，诊断为“肝硬化”，予以中药治疗，病情时轻时重。
1年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每次发热，当地诊所按“感冒”给予地塞米松退热，效果可。
3AFP阴性，未确诊，未给予治疗。
患者，女，62岁。因“腹痛、腹胀20个月，加重伴乏力5天”于2012年7月7日23:44入院。
病例摘要
5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予静脉补液（具体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重，并出现双下肢水肿。
既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。
无食物及药物过敏史。
平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。
月经婚育史无异常，无家族遗传病史。
体格检查
T ℃，P 94次/分，R 19次/分，Bp128/75mmHg
一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约大小的多枚淋巴结，双肺可闻及湿罗音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾未及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查
检查日期
项目
检查号
结果
检查单位
7月7日
血常规
140
WBC ×109/L↓
NE %↓
RBC ×1012/L↓
HGB 69g/L↓
PLT 29×109/L↓
本院
7月7日
腹部CT
3122387
脾大、腹水、升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高，胆囊结石，胆总管扩张
本院
全腹CT
全腹CT-冠状位
腹部CT诊断意见：
脾大。
腹水。
升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高。
胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。
肝内钙化灶、脾内钙化灶。
入院诊断
贫血原因待查：
白血病？
淋巴瘤？
肺部感染
胆囊结石伴胆囊炎
入院后诊疗方案
内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。
给予左氧***沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分血及其他对症营养支持治疗。
必要时应用粒细胞集落刺激因子、无菌层流病床环境保护。
完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。