文档介绍：. .
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附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位〔人〕： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 别：
名 称：
选 址：
所有制形式：
经营性质：
床位〔牙椅〕：
效劳对象：
诊疗科目：
投资总额：
其 他
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提交文件目录：
1、设置可行性研究报告。
2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。
3、满足投资总额的资信证明。
4、设置人的、户口本、毕业证〔培训证〕、"乡村医生执业证书"、"医师书"、"医师执业证书"原件及复印件〔原件经审查后归还〕。
5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件〔原件经审查后归还〕，设置单位法定代表人明复印件。
6、其他相关资料：
设置单位〔人〕： 〔章〕
年 月 日
填写说明：：填写设置审批机关；〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；：按照"医疗机构管理条例实施细那么"第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从以下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资〔合作〕e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：〔只能填报一个〕a、社会 b、部 ；：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
文件1
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设置可行性研究报告
(本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)
设置人及设置单位名称及根本情况：
拟设医疗机构所在村(社区)名称：
面积约 ，人口约 人，其中本地人口约 人，外来人口约