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{}医疗质企业管理制度
的各科室终未医疗质量统计结果，分析、
确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组
组长：科主任
副组长：科护士长
成员：质控员、质控员助理
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责
任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员
和其他相关人员 3-5 人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药
物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学****医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，
提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程：
１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见
疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗
指南为指导的规范化医疗活动。
２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类
人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
病历书写制度及规范
危急重症抢救制度及首诊责任制
三级医师负责制及查房制度
术前讨论及手术审批制度
手术安全核查及手术风险评估制度
手术分级管理制度
“危急值”报告制度
医嘱制度
会诊制度
值班及交班制度
危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗安全（不良）事件报告制度
传染病登记及报告制度
临床用血审核制度
查对制度等
４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病
例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消
毒隔离制度和无菌操作规程。
６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要
采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗
质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工
作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制
（一）规范并坚持医院工作例会制度
１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗
安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。
２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。
３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职
能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨
论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。
（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。
查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检
查；4、典型调查；5、临床医疗质量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；
（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；
第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成
情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意
见和要求。
第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容
检查。
第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各
职能科室做好记录。（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量
督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行