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复印病历委托书.docx

上传人:小李飞刀 2022/1/16 文件大小:13 KB

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复印病历委托书.docx

文档介绍

文档介绍:复印病历授权委托书
委托人(患者本人):
有效证件号码:

性别

年龄
住址:
受托人:
有效证件号码:
与患者关
复印病历授权委托书
委托人(患者本人):
有效证件号码:

性别

年龄
住址:
受托人:
有效证件号码:
与患者关系:

□配偶

性别
□子女

年龄
□父母

联系电话:
住址:
□其他近亲属 □同事

□朋友
□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我
的代理人复印本人住院病历, 全权代表本人签字, 被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:

(手印)





受托人签名:

(手印)





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