新冠肺炎流行病学调查表.docx

文档介绍：新冠肺炎流行病学调查表
单位： 姓名：
一、流行病学史，请问是否存在以下情况：

单位： 姓名：
一、流行病学史，请问是否存在以下情况：
，有疫情中、高风险地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：
请勾选：□有/是 □无/否
在面试之前14天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：
请勾选：□有/是 □无/否
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请勾选：□有/是 □无/否
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请勾选：口有/是 □无/否
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二、病史询问：请问面试之前近14天内是否存在以下症状：

2.□有不舒服
□干咳 □乏力 口喷嚏 □鼻涕 □咳痰
□咽痛□呼吸不畅 □腹泻 □结膜炎

请确认以上内容真实并签字：
填写时间：2021年 月 日
承诺书
本人：
身份证号：