文档介绍：.
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RCA应用于给药错误事件的分析报告
发生地点：xxxxxxxxx
本案例进行RCA的判定与理由：
1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」,但该类事件发生频率较高,故SAC 评估落在3级,进行RCA 分析。
2、,但工作量没有太大变化。
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5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。
6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱,没有放进病人固定的框内,没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药〔静脉用药。
7、机构与政策因素：该科室为新开科室,2007年开科,各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定,没有经过充分的讨论和论证,也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻,上岗2年。
〔四根本原因
1、接药流程,摆药流程,配药流程不够合理。
2、双休日工作职责需要完善。
3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。
〔五需要加强和改善的流程
1、重新制定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。
2、完善双休日工作职责。
3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划,并进行系统培训,护理教育中心建立核查制度。
〔六整改措施
行动计划
内容
部门/执行者
完成日期
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重新制定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。
1、重新制定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。
2、护理部审核
3、全体护士培训、考核
放疗科病房、护理部/xxx,
完善双休日工作职责。
1、制定双休日各班工作职责。
2、护理部审核
3、全体护士培训、考核。
放疗科病房、护理部/xxx
根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划,并进行系统培训,护理教育中心建立核查制度。
1、制定与放疗科工作特点与工作流程相关的新上岗护士培训计划。
2、护理教育中心审核
3、新护士培训、考核。
放疗科病房、护理教育中心/xxx
〔七RCA小组成员
xxxxxxxxx
附件：
一、异常事件报告单
事件类别：给药错误
伤害程度：无
发生地点：放疗科病房<6B-10>
相关人员；发错药的护士、该病人的责任护士、护士长
处理进度：进行根本原因分析
事件描述：
该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID,但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴,当液体静滴一半时,被责任护士及时发现,立即通知医生,经医生全面评估后,患者无不适主诉,且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物,遵医嘱予继续静滴维可莱,结束后患者无不适主诉。
二、时间序列表
日期
时间
9：00
9：30—
10：30—
11：30—
13：30—
14：00—
15：00—
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16：00
事件
清点物品
看红灯、接盐水
发药〔饭前、饭中、饭后一起发
看红灯,摆明天的小量。
测所有病人的体温
整理治疗盘、看红灯、摆下午2点钟药房送上来的药。把