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文档介绍：CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
四川高校华西医院
张凌
CRRT的构成与实施
关键点2 每天需要40-50L的置换液
关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是连续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称
提高枸橼酸封管液的频次对封管成效有叠加作用，而对安全性无任何影响；
华西医院使用体会：
4%枸橼酸封管的单次封管成效比纯肝素封管稍差，
在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h；
患者面临的CRRT治疗问题2
无肝素抗凝带来的连锁反应
记忆犹新的一个电话----
凌晨3点钟：
“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总仍不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿仍在扩大；；；”
“我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了；；；”
我们必需客观的熟识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全；
无肝素抗凝带来的级联恶性循环
无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血
治疗效率大幅度下降
有效治疗时间显著缩短
溶质清除效率大幅度下降
超滤（容量掌握）不能得到保证
血细胞消耗
频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降
被迫CRRT治疗过程中输注红细胞，血小板，血浆
输血进一步加重体外循环凝血
治疗费用
患者耗材费用成倍增加
医疗治疗费用相对削减
潜在医疗纠纷增加
如何正确的看待无肝素抗凝
治疗决策的转变
枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2021年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者；
患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗；由于滤器使用寿命明显延长（>24h），每天治疗时间为18-24h；患者病情逐步改善，颅内病灶吸取，5d后意识复原，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科连续治疗；
从今，神经外科不在恐惧尿毒症合并颅内出血的患者
从今，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用
枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平
对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者
我们必需保证外周血游离钙的确定达标（）
mmol/L具有肯定的全身抗凝作用；
对于以下行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速订正外周血游离钙至正常水平
1，挤压综合征
2，慢性肾功能衰竭
3，重症急性胰腺炎
枸橼酸钠在人体内的代谢方式
肝脏
肾脏
骨骼肌
线粒体
有氧代谢
1分子枸橼酸根
1
2
3分子分子碳酸氢根
三羧酸循环
有氧代谢
枸橼酸抗凝应用的相对禁忌
危急区域
肝功能衰竭
TB>60umol/L
不行逆的低血压
<90/60mmHg
不行逆的低氧血症
<60mmHg
CRRT治疗中的置换液的配方
CRRT治疗中的酸碱平稳原理
酸性（PH ~ ）
碱性（PH ）
4L
L
PH =
24
.
2022/1/17
枸橼酸中毒的血气特点及原理
5%碳酸氢钠
酸性
碱性
中性 PH=
中性 PH=
枸橼酸中毒的血气特点及原理
5%碳酸氢钠减量
酸性
碱性
酸性 PH<
中性 PH=
4%枸橼酸钠
中性
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
5%碳酸氢钠减量
酸性
碱性
酸性 PH<
中性 PH=
4%枸橼酸钠
中性
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
酸性 PH<
5%碳酸氢钠减量
枸橼酸钙+ 游离钙 <
游离钙 -
4%枸橼酸钠
进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来
枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症
游离钙
-
游离钙 进行性下降
枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现
枸橼酸抗凝的急性中毒特点
总量超过10%的枸橼酸不能代谢
来势汹汹，有致死性风险
表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症
枸橼酸抗凝的慢性中毒表现
总量不超过10%的枸橼酸不能代谢
其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖
随着治疗时间延长可显现代谢性碱中毒，高钠血症
可考虑临时停用或者削减枸橼酸及碳酸氢钠用量
病例介绍2-2
2021年一般ICU 46床
患者男，40岁，65 kg，因“重症肺炎，感染性休克”行气管插管转入ICU进行治疗；经机械通气，积极补液，抗感染治疗尿量仍不能复原，血肌酐进行性上升，赐予前稀释CVVH治疗；
接受枸橼酸抗凝，治疗剂量为3