文档介绍：内 容
病史汇报
三级医师查房
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病史汇报的重要性
是临床医生的一项基本功
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病史汇报的目的
锻炼医生的思维及语言表达能力
考察医生副主任以上医师
对新入院病人72h内查房，有记录
每周对疑难、危重病人至少查房1次，有记录
主治医师
查房一天1次，一周内至少有两次查房记录
住院医师
查房一天2次
对新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次
对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录
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查房程序和标准
主治医师（经治医师组组长）
应按照“验”、“查”、“问”、“讲”、
“定”程序进行，并达到以下标准要求
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验
结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充
对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证
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查
查看检验、检诊报告
检查病历质量
检查诊疗计划及医嘱执行情况
查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位
查询病人对疗效的意见
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问
针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩
针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩
主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答
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讲
结合病例进行针对性的学术讲解
该病例特点、诊断和治疗依据的分析
对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评
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定
根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划
对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充
对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正
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查房程序和标准
主任（副主任）医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求
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背
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、
拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱
执行情况、病人感受意见和体征观察情况
①病历陈述符合病历规范
②病情观察周密，体征判断准确
③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合
医疗规范
④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑
点
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查
进行五项检查
询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告
检查诊疗方案及医嘱执行情况
检查病历质量
检查下级“三基”水平
查询病人对疗效的感受和意见
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问
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解
答。按“三问”，“三答”标准要求
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩
②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩
③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答
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讲
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量
讲评，达到“三讲”要求：
①结合病例进行循证分析讲解（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）
②结合具体病例讲解国内外医学进展
③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评
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解
解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定
解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施
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查房注意事项
按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开
查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话
参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗
查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度
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谢谢！
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感谢您的观看！
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内容总结
内 容。考察医生对问病史、查体及对疾病。补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善。病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断﹑鉴别诊断﹑进一步检查和治疗计划及预后等。体格检查：体格检查全