文档介绍：男性，54岁，头晕2个月余
Question
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弥漫性大B细胞淋巴瘤
女，71岁，言语迟缓3天
请回答男性，54岁，头晕2个月余
Question
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弥漫性大B细胞淋巴瘤
女，71岁，言语迟缓3天
请回答以下问题
1. 请描述主要征象及最可能之诊断
2. 主要的鉴别病变有哪些？
（左额叶）恶性非霍奇金B细胞淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤）
中枢神经系统淋巴瘤
定义、分类
原发性：为中枢神经系统生长的淋巴结外恶性淋巴瘤
继发性：累及全身的系统性淋巴瘤继发侵犯中枢神经系统
ps：二者在病理及影像学上表现是大致相似．但继发者以脑膜转移为多见．
其中原发性中枢神经系统淋巴瘤还可分为有免疫缺陷和无免疫缺陷两类。
二者影像表现不同。
在免疫缺陷综合征***的中枢神经系统肿瘤中排第二位，儿童排第一位。
病因
PCNSL在眼内的表现称为原发性眼内淋巴瘤（PIOL），两者可先后或同时发生，眼、中枢神经系统属于免疫盲区，无淋巴循环和淋巴组织聚集
炎症、病毒等引起淋巴细胞聚集
外周淋巴细胞被激活并转化成肿瘤细胞,随血流转移并集结于中枢神经系统,但原发部位的病灶仍很微小而无法检测到
血管周围间隙
临床表现、诊断
首发症状常见的是认知和行为改变。
局灶性神经系统损害、颅内压升高、癫痫、眼部症状。
免疫正常患者发病高峰是60-70岁，而免疫缺陷者为40岁。
无统一诊断标准，最终诊断靠病理
病理特征
细胞排列密集，核质比高-----CT为高或稍高信号
肿瘤含水少------T2WI为等低信号
PCNSL肿瘤实质DWI高信号，主要是由于淋巴瘤具有较高的细胞密度，肿瘤组织细胞外间隙明显减少。
PCNSL强化机制是肿瘤细胞围绕正常血管周围呈袖套样浸润，致血脑屏障破坏，其肿瘤本身无明显血供，肿瘤新生血管较少，故MR灌注成像（PWI）呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。
影像诊断
原发性
继发性（多发多见；脑膜、室管膜下、硬脑膜、颅神经和脑表面病灶强化）
原发性中枢神经系统淋巴瘤
好发部位：多位于幕上，额叶白质最常见，其次受累部位依次为颞叶、顶叶、枕叶。
常表现为单发分叶状肿块
CT为稍高或高密度，MRI上与脑白质信号相似，为等低信号，DWI为明显高信号；
其中获得性免疫缺陷综合征淋巴瘤表现为高密度或周边高密度，中央低密度（坏死所致）；
病灶出血少见，钙化罕见，有不同程度占位效应和水肿；
增强为明显强化（获得性免疫缺陷综合征因中央坏死可出现环形强化），不强化少见，强化为均匀渐进性强化，接受过激素治疗可不强化
脑室周围强化提示病变沿室管膜传播
延时1分钟
MRI：与灰质信号相似
图1 轴位T1WI增强扫描示右枕叶不规则团块状强化病灶，有切迹及棘状突起。（棘征）
图2 矢状位T1WI增强扫描示右豆状核团块状强化病灶，脐凹征象明显。（脐凹征）
典型征象
图3 冠状位T1WI增强扫描示右小脑半球不规则团块状强化病灶，有分叶，硬膜明显强化。（分叶征）
图4 矢状位T1WI增强扫描示左额叶半圆形强化病灶，边缘强化更明显，缺口指向硬膜面。（半月征）
典型征象
图5 轴位T1WI增强扫描示胼胝体压部病灶呈蝶翼状明显强化，边缘强化更明显。（蝶翼征）
图6 CT增强扫描示额叶病变呈握拳样强化。（握拳征）
典型征象
MRI：尖角征、脐凹征
MRI：肿瘤累及胼胝体形成蝴蝶征
病灶沿脑脊液播散
MRI：环形强化
MRS：磁共振波谱
检测肿瘤组织中N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（ Cho ）、肌酸（Cr）、脂质（Lip）、乳酸（Lac）等化合物含量（波峰）的变化。
最大信号来源于NAA，存在神经元中，不存在胶质细胞中。
MRS
Cho升高与肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升高密切相关。
NAA中度降低，与肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单位体积内神经元细胞减少密切相关。
Lac升高与肿瘤组织的无氧代谢有关。肿瘤局部低灌注以及局部微循环障碍也是造成Lac升高的原因。
Lip升高可能与PCNSL富含脂质及局部有小的坏死有关。
淋巴瘤：MRS表现
PCNSL在MRS中，Cho峰升高，高耸的Lip脂质峰，NAA峰中度降低，Cr轻度降低。
出现巨大的Lac/Lip复合峰
与胶质瘤鉴别：脂质峰Lip只有在高级别胶质母细胞瘤坏死时才出现。
与转移瘤鉴别：Lip升高，但NAA明显降低，Cr也明显降低。
MRS
PWI
MRI：鉴别诊断