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附件1：
某某省临床基因扩增检验实验室
技术审核申请书
申报单位〔盖章〕：
申 报 日 期：
希 望 审 核 时 间：
某某省word
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附件1：
某某省临床基因扩增检验实验室
技术审核申请书
申报单位〔盖章〕：
申 报 日 期：
希 望 审 核 时 间：
某某省卫生厅印制
二〇一一年三月十一日
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某某省临床基因扩增检验实验室技术审核
申报材料目录
；
2.《医疗机构执业许可证》复印件；
；
、对临床基因扩增检验实验室的需求情况以与实验室运行的预测分析；
〔2份〕；
；
〔SOP〕；
。
实验室技术审核相关表格
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一、医院根本情况
医院名称
医院类别
医院等次
地 址
邮政编码
联系
医院实际开放床位数
医院业务用房建筑面积
m2
医院在编人数
人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；
法定代表人
联系
〔办〕： 〔手机〕：
二、实验室情况
实验室负责人
电子
联 系 电 话
办： 手机：
传 真
实验室总人数
人
高级职称人数 人，占 %
副高级职称 人，占 %
中级职称 人，占 %
初级职称 人，占 %
〔一〕技术队伍情况
1．实验室主要负责人
姓 名
性 别
出生
年月
年 龄
学历学位
职 务
职 称
所学专业
毕业院校
毕业年月
工作简历：
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主要著作与成果：
2．实验室工作人员一览表
序号
姓 名
性别
年龄
学历
(学位)
职务
职称
所学
专业
毕业
时间
从事本专业时间
培训合格
证书号
备 注