文档介绍：重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证
承建单位：合同编号：
NO.
单位工程
名称及编码
的 1~ 倍，规模大时按设计要求处理
多组裂隙切割的不
4 按设计要求处理
稳定岩体
孔、洞（井）或洞
1 按设计要求处理
穴
其他
厚度大于 5cm 者，挖至新鲜岩石
检查 2 软弱夹层
或设计规定的深度
项目
挖至
1~
倍断层宽度，并清除
3
夹泥裂隙（断层）
夹泥或按设计规定处理
允许偏差（
cm ）
实测点数
合格率
项目
设计标准
欠挖
超挖
总点数
合格点
基坑（槽）长或宽
检测
(m)
项目
底部或坡脚标高
开挖面平整或坡面
局部超欠挖
承建
□ 优良□ 合格
□ 检查合格，同意爆破作业
单位
自检部门：
监理机
□ 检查不合格，返工后重新申报
自检
自检人：
构认证
监理机构：
意见
记录
认证人：
自检日期： 年 月 日 认证日期： 年 月 日
注： 、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。
，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。
水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表
承建单位：合同编号： NO.
致工程监理机构：
本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求， 于 年 月 日基本完工， 暴
露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地
质编录也已完成，特申报进行验收。
承建单位： 项目经理：
申报日期： 年 月 日
申报验收工程
名称及编码
地形测绘完成记录 地质编录完成记录 备注
申报
验收
记录 □ 开挖面的完工平面和剖面图（ 5m 一个剖面）
□ 边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果
□ 经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录
□ 地址报告（或其完成记录）
□
监理
机构
预审 □报审文件预审不合格，按要求补充重新申报
意见
□申报文件经预审合格，同意申报验收，请在 20____年____月 ____日前完成“水工
建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表” / “水工建筑物岩石基础施工质
量验收证书” 准备，监理机构将在 20____年 ____月 ____日组织联合检查组 / 报请基础验收
委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。
□
监理机构： 签署人：
签署日期： 年 月 日
注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工
作准备依据。
水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表
承建单位：合同编号：
NO.
单位工程名称
分部工程名称
及编码
及编码
分项工程名称及
工程验收
编码
范围
下序申请
施工时段
开工项目
施工依据
施工质量与
缺陷处理评价
监理机构： 监理工程师：
日期： 年 月 日
地质缺
陷鉴定
设计代表： 设计