文档介绍：彭水县贫困家庭学生资助申请表
学生姓名
出生日期
民族
学校
班级
身份证号
安康状况
家庭住址
家
庭
成
员
姓 名
关 系
联络方式
年龄
安康
状况
工作单位
彭水县贫困家庭学生资助申请表
学生姓名
出生日期
民族
学校
班级
身份证号
安康状况
家庭住址
家
庭
成
员
姓 名
关 系
联络方式
年龄
安康
状况
工作单位
工作职务
身份证号
家庭月平均收入
家庭年度总收入
家庭
人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保
状况
 
 
 
主要致困原因
次要致困原因
是否有一定自救才能
是否为零就业家庭
 
假设你有以下情况，请在相应选项右侧打钩：
1、父母双亡
6、监护人为60岁以上老人
2、单亲
7、法定监护人身患重大疾病
3、父母一方或双方残疾，进而丧失劳动才能
8、法定监护人残疾,进而丧失劳动才能
4、父母一方或双方身患重大疾病
9、法定监护人无固定收入来源
5、父母双方失业
10、低保户
其他(文字描绘)
开户
银行
 
银行
卡号
 
附 件
附件类型
附件名称
 
备注
申请人
简要情况说明
申请人：
年 月 日
班主任意见
负责人（审核人)：
(签字、盖