文档介绍：word
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********医院
病程记录书写规X与X例
为了改良我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写根本规X》〔2010版〕为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。
病情评估：D型。
五、诊疗计划
。
、低脂流质饮食。
、心电血压监护、动态观察心电图变化。
、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查。
、***吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；***甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗。
何 x
【示例】2
2013-05-07 15：30:20 首次病程记录 患者Xxx，女，35岁，巳婚、汉族，某某市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行入院。 一、病例特点
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〔35岁〕女性。
，病程〔7小时〕。 ，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 。 :oC，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃肠型与蠕动波，右下腹腹肌稍紧X，脐部与右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪与明显包块，肝脾肋下末触与，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外***无异常。 :〔1〕血常规:*109、、；〔2〕尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG〔-〕；〔3〕B超:阑尾炎声像。 二、初步诊断与诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据〔1〕转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；〔2〕体查右下腹肌紧X，具压痛与反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；〔3〕辅助检查血象增高提示感染存在；〔4〕B超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴***流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，B超常可见盆腔大量积液或血。本例〔1〕；〔2〕症状与上述不同；〔3〕尿HCG为阴性；〔4〕B超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。
四、病例分型：B型。 五、诊疗计划 〔凝血四项、肝功、肾功等〕与术前准备〔备皮、头孢替唑皮试〕。 (阑尾切除)手术。 、补液、对症、支持治疗。
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何xx
【规定】
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析与下一步诊疗意见等的记录。
【解读】
--上级医师查房记录。
：〔1〕新入院的病危病人入院24小时之内，必须有主治医师查房记录，48小时之内必须有副主任医师〔或以上〕查房记录；〔2〕一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师〔或以上〕查房记录；〔3〕入院后病危病人随时记录上级医师的查房〔每日至少1次〕，病重病人2日1次上级医师查房记录，一般患者每周要有2次与以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录〔仅限无高级职称科室〕；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师〔或以上〕查房记录。
内容包括查房医师的某某、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析〔诊断与诊断依据、鉴别诊断、病情评估〕和诊疗意见等。
，查房人签名。
【X例】1〔完整版〕
2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录
oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻与罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻与杂音；。
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综上所述，诊断： 心功能2级。诊断依据〔1〕老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；〔2〕用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部与上肢放射，伴冷汗淋漓，含化***甘油片未见效；〔3〕心电图示急性广泛