护理诊断及实用措施.docx

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项常用护理诊断
（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
主要依据：
形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与据：
疾病与创伤
惯于久坐的生活方式【预期目标】
1、使病人的体温维持在正常范围内。
2、病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、病人/家属能说出体温过高 /体温过低的早期表现。
【护理措施】
1、监测体温变化。
2、保持环境温度稳定。
3、评估病人体温过高 /体温过低的早期症状和体征。
4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低 体温过高
体温低于36℃虚弱
思维能力障碍 头痛
脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
血压降低 皮肤干燥
定向力障碍/意识模糊 易怒
嗜睡 体温超过 37℃
情感淡漠
皮肤摸着硬而冷
腹部凉而硬
低血糖
5、评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
体温过低 体温过高
穿上合适的衣服 调整衣服
保持适当的营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
在温暖的环境洗澡 采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
7、对出院病人/家属提供出院指导。
（五）体温调节无效
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【定义】
个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。
【诊断依据】
体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。
与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）
与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【预期目标】
1、体温能维持在正常范围内。
2、病人/家属能解释避免热量丧失的方法。
【护理措施】
1、减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。
2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。
3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。
4、解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。
5、监测体温并查清原因。
6、指导怎样预防体温过高或过低。
（六）便秘
【定义】
个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和 /或排出干、硬便。
【诊断依据】
主要依据：
干、硬的粪便
排便次数少于每周三次次要依据：
肠蠕动减弱音
自述在直肠部有饱满感和下坠感
腹部可触及硬块
活动量减少
可能出现现象：
腹痛
食欲减退
背痛或头痛
日常生活受干扰
使用缓泻剂【预期目标】
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个人将能够：
1、病人表现排便型态正常。
2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。
【护理措施】
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。
2、鼓励每天至少喝 1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
4、建议早餐前 30分钟喝一杯水，可刺激排便。
5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。
8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录大便的次数和颜色、形状。
对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
（七）腹泻
【定义】
个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）【诊断依据】
主要依据：
排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上
腹部疼痛
次要依据：
食欲下降
恶心、腹部不适
体重下降【预期目标】
1、描述所知道的致病因素。
2、病人主诉排便次数减少。
3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。
4、食欲逐渐恢复正常。
【护理措施】
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
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3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4、评估病人脱水