文档介绍：医疗机构设置的申请书
医疗机构设置的申请书
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设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位(人)：
地 址：
类型：
名称：
申 选址：
请 全部制形式：
核 床位(牙椅)：
定 服务对
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医师资格级别
类型
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医师资格证书编码
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户口所在地
身份证号
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居住地点
简历：
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提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非任职证明（如待业证、退休证）；
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三、拟设医疗机构简况
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名称： 电话：
地点： 邮编：
全部制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）个人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其余（ ）
主管单位名称或申请人姓名：
服务对象：
服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其余
诊断时间：
病床数： 牙椅数：
占地面积： 建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资本总计： 万元；固定财产： 万元；流动资本：
科室设置：
备注：
万元
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说明：1、“全部制形式”在此（ ）中填选择的号码；
、“服务方式”在□中划√；
、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊断科目申请表”
填写一级科目；医院按“医疗机构诊断科目申请表”说明填写(见后页)
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代码
四、医疗机构诊断科目申请表
诊断科目 代码 诊断科目
请在□中划√
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□.内科专业
□外科专业
□.妇产科专业
□儿科专业
□.皮肤科专业
□.眼科专业
□耳鼻咽喉科
□口腔科专业
□肿瘤科专业
□骨伤科专业
□肛肠科专业
□老年病科专业
□.针炙科专业
□推拿科专业□
□痊愈医学专业
□急诊科专业
□预防保健科专业□
□其余
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□52、中西医联合科
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员工总数：
医生 主任医师
五、人员状况总表
此中卫生技术人员数：
副主任医师 主治医师
行政后勤人员数：
住院医师 医士
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医师执业医师资格
执业助理医师
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药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
查验
主任查验师