2015职业健康检查表.doc

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编 号:
贴照片处
姓　 名:　
身份证号：
联系电话:
单 　　位: 　 　 　 　　　 　 　　 　　 　
填表日期:
类 　 )mｌ/天,共 年；
( 在适合你的项目□内划“√” ）
七、其它:
八、症状
项 目
有 无
持续时间
项　　目
有　无
持续时间
1头痛
35气短
２头(晕)昏
3６胸闷
3眩晕
37胸痛
４失眠
38咳嗽
５嗜睡
3９咳痰
6多梦
40咯血
７记忆力减退
41哮喘
8易激动
42心悸
4 / 10
９疲乏无力
4３心前区不适
１0低热
4４食欲减退
１1盗汗
4５消瘦
12多汗
46恶心
１３全身酸痛
4７呕吐
14性欲减退
48腹水
１５礼物模糊
４９腹痛
16视力下降
50肝区痛
17眼痛
51腹泻
18羞眠
５2便秘
19流泪
53尿频
2０嗅觉减退
５4尿急
2１鼻干
5５尿血
22鼻堵
５6皮下出血
２3流鼻血
57皮肤瘙痒
２4流涕
5８皮疹
25耳鸣
５９浮肿
２６耳聋
６０脱发
27口渴
６１关节痛
2８流涎
62四肢麻木
29牙痛
6３动作不灵活
30牙齿松动
６４月经异常
３1刷牙出血
6５
3２口腔异味
６6
3３口腔溃疡
67
3４咽痛
６８
医生签名:　 　 　 　 　 年　 月 　 日
说明:１、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项　 目
检查结果
检查医师(签字）
备 　注
一般
情况
一般状况
脉率
　 　　 　　 　 次/分
血压
　　 　 　 　　 　/ｍｍHｇ
五官
视力
裸视
L 　　　R
矫正
L 　 　R
5 / 10
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
内科√
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
神经
系统
皮肤划纹症
膝反射
跟腱反射
肌 力
肌张力
共济运动
感觉异常
三　 颤
病理反射
其他
十、化验及其它检查
项 目
检查结果
检查