文档介绍：二甲医院“医疗质量万里行”和“三好一满意”工作情况汇报
我院是二级甲等专科医院、爱婴医院、产科抢救中心。医院占地面积4278㎡，建筑面积5045㎡，业务用房4245㎡。固定资产1381万元，在职职员174人；编制床位150张，开子医嘱，在系统实施前就制订了严格医嘱制度。针对医护人员在下达和实施医嘱中存在问题，医疗管理部专门制订下发了《关于深入加强医嘱管理通知》。
加大临床试验室“危急值”汇报制度实施力度。制订了试验室“危急值”汇报制度和实施方案，明确汇报关键和检验项目，使用专用登记簿登记“危急值”汇报汇报情况，增设了检验人员为临床提供咨询服务。强化试验室质控小组职责，对属“危急值”汇报项目实施严格质量控制，尤其是标本采集、储存、运输、交接、处理等步骤。
医院制订印发了《关于加强急危重症患者管理通知》、《关于临床科室收治住院患者相关要求》，加强对特殊时间段和特殊病人管理。
以病历质量为抓手，促进关键制度落实。在开展运行病历网络实时监控、每七天深入科室检验同时，改进病历终末质控，实施病历终末质控评分月度公告制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实《病历书写基础规范》，修改电子病历模板；修订《住院病历质量评价标准》、《门诊病历评价标准》；改进病历质控方法和归档步骤，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。
为加强门诊安全管理，制订下发《专科门诊综合质量考评管理方法》，改进门诊工作步骤，建立考评和评价制度，提升门诊质量。
，提升护理质量。
修订完善了医嘱、操作诊疗和输血查对制度。规范查对登记工作，每七天进行大查对。结合院电子医嘱工作步骤，制订了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全实施。
统一使用新版药品配伍禁忌表，制订《药品滴数和剂量换算表》、《特殊药品皮试标准和操作步骤》、《输液安全管理制度》、《特殊药品观察制度》等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。
建立完善差错、坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每个月进行分析和反馈。建立邮箱、QQ网上交流平台，激励护理人员相互交流，主动发觉工作中存在不安全隐患，提出改进提议。制订防范和降低患者跌倒、坠床方法和应急程序；修订压疮评定表等，实施患者坠床和跌倒评定；建立患者监督机制，实施床头翻身卡、一级护理巡视卡统计，发觉问题立刻上报，护理部进行年度统计分析。坚持每七天护士长晚夜间护理查房，建立护士长每日关键工作步骤。实施护士长量化考评工作。规范护士交接班步骤。修订完善护理质量评价标准、各项规章制度，编制了《护理管理手册》。
，确保手术安全。
在认真落实术前、术后访视制度及围手术期管理规范基础上，严格实施。印发了《关于实施手术安全检验和风险评定工作通知》，将此项工作纳入质控范围，和科室评价和分配挂钩。制订《手术分级管理要求》，认真加以实施。建立麻醉复苏室，强化手术安全，提升手术工作效率。
，降低院内感染发生率
依据各专业科室特点，逐科制订了包含无菌操作、消毒灭菌和隔离、医疗废物处理、医务人员职业防护等内容《专业科室医院感染管理质量考评标准》，每个月进行检验、评价和反馈，并纳入科室综合目标管理。