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第二节病毒性心肌炎
【ICD-10编码】
【定义】
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】
引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇传导阻滞。
2邛受体功能亢进症：系B-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活
动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性ST-T改变。多见于6〜14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普奈洛尔试验阳性。
.先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。
.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾月中大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。
累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。
.川崎病：多见于2〜5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇饿裂，杨梅舌，浅表淋巴结月中大，四肢末端硬性水月中，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动
脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。
【治疗】
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(1)休息急性期应卧床休息，一般3〜4周，如心脏增大及心力衰竭者应休息
3〜6个月，随后逐渐恢复正常活动，病重者予心电监护、吸氧。
(2)营养管理：清淡饮食。
.对症治疗：防治诱因，控制继发细菌感染，控制心力衰竭、纠正心律失常，抢救心源性休克。
.药物治疗
(1)抗病毒治疗：可选用病毒陛、史昔洛韦等，干扰素、中药黄黄颗粒等抗病毒治疗，但疗效不确切。
(2)改善心肌代谢，增进心肌营养：维生素C每日100〜200mg/kg,稀释成10%〜%溶液；静脉注射，每日一次，疗程15〜30天。1,6二果糖二磷酸每日100〜250mg/kg，静脉滴注，疗程10〜14天。辅酶Q10每日10〜30mg,分次服用，疗程1〜3月。亦可用磷酸肌酸营养心肌。
(3)使用静脉丙种球蛋白2g/kg,于2〜3天内分次静滴，减轻心肌细胞损害，
同时增加心肌细胞收缩功能。
(4)糖皮质激素：通常不用，对重症合并心源性休克及严重心律失常(出度房室传导阻滞、室性心动过速)患儿，应早期、足量应用。糖皮质激素可选用强的
松或强的松龙，开始用量为2mg/(kgd),分3次口服，持续1〜2周逐渐减量，/(kg?d),并维持此量至16〜20周，然后逐渐减量至24周停药。根据病人情况，疗程可相应缩短或延长。危重病例可采用冲击治疗，
用***强的松龙10mg/(kg?d)，2小时静脉输入，连续用3天，然后逐渐减量
或改口服，减量的方法及疗程同上。
【并发症及处理】
(1)心源性休克：〜,静脉注射。大剂量维生素C每次2〜5g静脉注射，每2〜6小时一次，病情好转后改为每日1〜2次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，
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应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。
(2)心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，
易发生洋地黄中毒(常表现为心律失常)，故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。
使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。
(3)缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大
剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，
多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏
器。
(4)快速性心律失常：B阻滞剂和***碘***是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用B阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过
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速，可使用***碘***。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可
给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。
【特殊危重指征】
.休克，精神、反应差。
.气促、心率增快、肝大、水月中、面色