文档介绍：妇产科病历书写
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概 念
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什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
类似疾病
遗传疾病
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体格检查： 光线充分 体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
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小 结（100 —— 300 字）
简 明 扼 要
病 史 要 点
阳 性 结 果
阴 性 结 果
有 关 检 验
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初步诊断： 主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断： 确 诊 日 期
主治医师审查签名
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入 院 记 录
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一般资料、主诉、现病史……入院病历同
既 往 史：简单扼要
个人史、月经史、婚姻生育史
家 族 史：可靠性
体格检查：写成一段
专科检查：另写一段
实验室及其他检查
诊断以及签名
诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、
完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
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病 程 记 录
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首次病程记录规定：
入院2h内完成
摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、
入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
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注 意：
诊断依据：重点突出、简明扼要
诊断讨论：疑难疾病
实****医师不得书写
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一般病程记录规定：
时 间
危重——随时
普通——每天
慢性、病情稳定——每周不少1次
人 员
住院医师
实****医师：住院医师红笔修改、签名
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内 容：
主 诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
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常规工作
B P ： 正 常 1次/天× 2
血Rt ： 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt： 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt ：入 院 1次
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出 院 记 录
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类似病历摘要
内 容：
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
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产 科 病 历
第31页，本讲稿共47页
书写要求 高危妊娠写入院记录
第32页，本讲稿共4