医疗机构执业变更表.doc

文档介绍：-
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批准文号： 字〔 〕第 -
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批准文号： 字〔 〕第 号
医疗机构申请变更登记注册书
机构名称 〔章〕
登记号
〔医疗机构代码〕
法 定 代 表 人 〔章〕
〔主要负责人〕
申请日期 年 月 日
中华人民国卫生和方案生育委员会制
〔一〕申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
〔主要负责人〕
所有制形式
效劳对象
效劳方式
注册资金
〔资 本〕
合计
合计
固定
资金
固定
资金
-
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流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位〔牙椅〕
备注：
〔二〕提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
〔主要负责人〕签字： 年 月 日
医疗机构地址：
： 联系人： ：
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上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 〔章〕
〔三〕受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理通知编号：
签字： 年 月 日
-
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审查〔调查、
核实〕人员
意见
签字： 年 月 日
〔核准变更登记事项〕
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名 称
地 址
法定代表人〔主要负责人〕
所有制形式
效劳对象
效劳方式