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卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日〔转出单位盖章〕
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)安康证明
儿童姓名
 
性别
 
出生日期
年月日
离园日期
 
转入新园名称
 
既往病史
 
目前安康状况
 
家长签名
 
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日〔转出单位盖章〕
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员安康检查表
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姓名
 
性别
 
年龄
 
婚否
 
编号
 
照
片
单位
 
岗位
 
民族
 
既往史
4. 性传播性疾病
5. 精神病受检者确认签字：
身份证号
 
体格检查
血压
 
心肺
 
肝脾
 
皮肤
 
五官
 
其他
 
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
 
滴虫
 
淋球菌
 
梅毒螺旋体
 
外阴阴道假丝酵母菌
〔念珠菌〕
 
其他
 
胸片检查
 
其他检查
 
检查结果
 
医生意见
 
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日〔检查单位盖章〕
备注：、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查工程。
。
，由安康检查单位签发安康合格证。
附件4
托幼机构工作人员安康合格证
姓名
 
性别
 
照
 
片
年龄
 
婚否
 
岗位
 
民族
 
工作单位
 
身份证号
 
幼机构工作人员安康合格证
一、《托幼机构工作人员安康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员安康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。