脑梗塞护理.ppt

文档介绍：脑梗塞护理
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脑梗塞—(cerebral infarction)
常见类型：脑血栓形成
腔隙性梗塞
脑栓塞
概念：不同程度后遗症
腔隙性梗塞：预后良好，易复发
脑栓塞：病死率为15~25%，预后极差，后遗症严重
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脑梗塞
八月份神经内科护理查房
2012年8月21日
刘安纳
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基本资料
患者男性，45岁，高中文化，普通劳动者，已婚，育有1子。
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主诉
失语，右侧肢体乏力，伴大小便失禁2+小时。
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现病史
患者于16日晨醒后出现突发失语，右侧肢体乏力，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。
患者于16日拟“急性脑梗塞”平车送入科室。神志清醒，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，无眼震，伸舌右偏，口角不歪，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心界无明显扩大，心率88次/分，律不齐。左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力0-1级。查体： T：℃ 、P：88次/分、R：20次/分、BP：129/95mmHg。
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入院诊断
1. 急性脑梗塞
2. 高血压病2级（极高危组）
诊断依据：青年男性45岁，急性病程2+小时。表现为失语，右侧肢体乏力，伴大小便失禁。四肢肌张力不高，右侧巴氏征阳性。
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既往史
患者有高血压病，胃肠息肉病史一年，未服用降压药控制血压，否认糖尿病，冠心病史，否认肝炎，结核等其他传染病史，无外伤及手术史，无输血史。
既往有青霉素过敏史。
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功能性健康型态
健康感知 --- 健康管理型态：无饮酒、吸烟病史，无吸毒史。现神志清醒。
营养 --- 代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以低盐低脂低糖饮食。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后大便秘结。
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功能性健康型态
活动 --- 运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。
睡眠 --- 休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上6:30起床，有午睡****惯。入院来神志清醒。
认知 --- 感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。
自我感知 --- 自我概念型态：目前自我感觉差，神志清醒，肢体活动障碍。
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功能性健康型态
角色 --- 关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。
应对 --- 应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。
价值 --- 信仰型态：患者信仰佛教。
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客观资料
头颅CT（7-16）：左侧大脑半球及左基底节外囊区大面积脑梗塞。
床旁心电图（7-18）：窦性心律，T波改变，房性早搏。
心脏彩超（7-23）：主动脉瓣及三尖瓣轻度返流，暂无需特殊处理。
高压氧舱治疗（7-23） ：首次。
颈部血管彩超（7-25）：左侧颈总动脉斑块形成，双侧椎动脉彩超目前未见明显异常。
DSA（8-09）：颅内血管未见明显狭窄，足背动脉搏动良好，与右下肢制动24小时。
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主要的护理诊断
调节颅内压能力下降
低效型呼吸型态
营养失调：低于机体需要量
皮肤完整性受损的危险
便秘
躯体移动障碍
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调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3）根据医嘱予脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。
4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好急救准备工作。
5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。
现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
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低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。
2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
3）及时监测生命体征的变化，注意SPO2的变化。
4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。
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营养失调：低于机体需要量与食欲欠佳有关预期目标：病人保持良好的营养状态
1）嘱其家属合理安排饮食，保证其有效进食