文档介绍:疫情防控调查表
尊敬的考生:
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定,配合做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作,不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康,也是每一位公民应当承担的法律义务,请您配合我们的工作,如实告知以疫情防控调查表
尊敬的考生:
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定,配合做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作,不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康,也是每一位公民应当承担的法律义务,请您配合我们的工作,如实告知以下内容:
个人信息
姓名: 性别: 电话:
身份证号码: 体温: ℃
现住址: 市 县(区) 街道
小区
新冠疫苗接种情况:共接种了 针,最后一针接种时间:
核酸检测情况:次数: ,最后一次检测时间:
健康状况信息填写:请如实填写并在“¨”打“√”。
、密切及次密切接者
有境外及国内高风险地区旅居史(21天内) 是¨ 否¨
如有请填写 年 月 日来自(到过) 国 州/省 市
县(区) 街道(乡镇) 小区(村、屯)
属于新冠肺炎极其疑似病例的密切接触者、次密接,以及当地从密切接触者排查出的次密接(21天内) 是¨ 否¨
有与国内外中高风险地区旅居史人员接触史(21天内) 是¨ 否¨
所处场所有发病病例(在小范围如家庭、办公室等场所,出现发热和呼吸道症状的病例)(14天内)