文档介绍：机械通气临床应用指南-中华医学会
机械通气临床应用指南-中华医学会
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机械通气临床应用指南-中华医学会
机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（ 2006 年）
忌征或相对禁忌征 包括：①张口困难或口腔空间小， 无法经口插管； ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。
经鼻气管插管
较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
经鼻气管插管适应征 ：除紧急抢救外，余同经口气管插管。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征 ：①紧急抢救，特别是院前急救； ②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。
与经口气管插管比较 ：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生， 而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。 因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。 但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。
逆行气管插管术
指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。
逆行气管插管术适应征 ：因上呼吸道解剖因素或病理条件下， 无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。 禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口； ③穿刺点肿瘤或感染； ④严重凝血功能障碍； ⑤不合作者。
上人工气道 包括口咽通气道和鼻咽通气道， 有助于保持上呼吸道的通畅。 前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻， 癫痫大发作或阵发性抽搐， 以及经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道， 防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞， 此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
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推荐意见 1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推荐级别：
D级）
（二）气管切开的选择
对于需要较长时间机械通气的患者， 气管切开是常选择的人工气道方式。 与其他人工气道比较， 由于其管腔较大、 导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除， 减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 但是气管切开的时机仍有争议。 1989 年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在 10 天以内者优先选择气管插管，而超过 21 天者则优先选择气管切开术，在 10 至 21 天之间者则应每天对患者进行评估。 这个建议并没有很强的研究结果支持， 是建立在专家的经验之上。之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最
佳”气管切开时机。研究发现 [1] ，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数
和 ICU 住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率， 改善预后， 这个观点尚需要
大样本的 RCT研究。对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管插管后 48 小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后 7 天或 7 天以内。目前，越来越多的研究倾向无需到 21 天后， 2 周内可考虑气管切开 [1] 。
气管切开术适应征 ：①预期或需要较长时间机械通气治疗； ②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；
⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。⑦高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。
以下情况气管切开应慎重 ：①切开部位的感染或化脓； ②切开部位肿物， 如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。
经皮气管造口术（ PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临
床研究表明，与气管切开术比较， 有助于患者较早脱离呼吸机和减少 ICU 住院天
数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。
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[2] 。
推荐意见 2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管