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二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学****质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学****医学理论、医疗技术，还要学****质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，驾驭质量管理方法，才能变被动的质量限制为主动的自我质量限制。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学****医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与平安管理手册》，医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责，2022年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人
4 员的质量管理基本学问的学****提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医疗组要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。
2、要加强训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视训练，要常常对医务人员讲三基学****的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务
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