文档介绍：住院病历
姓名：李丽性别：女
年龄：30岁籍贯：广东省四会市
名族：汉婚姻：已婚
职业：销售员现在地址：四会市城东路1002号
入院日期：2009年6月1日下午2时
病历记录日期：2009年6月1日下午2时10分
病史叙述 面色苍白，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官
头颅 无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。
眼 眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出，斜视及震颤，结膜稍苍白，无出血点、瘢痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳 耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻 无畸形，无鼻翼扇动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口 口唇苍白，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中。咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部
柔软，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无触及。
胸部
胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏
视诊两侧呼吸运动对称。
触诊 两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊 呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。
听诊 两肺呼吸声清，两肺底未闻及啰音，语音共振无异常，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊 心前区无隆起，，。
触诊 心尖搏动位置同上，无心包摩擦感。
叩诊 心界不大，如下表所示：
右(cm)
肋间
左(cm)
2
2
3
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2
5
7
听诊心率102次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻杂音及心包摩擦音。
血管
桡动脉脉率102次／分，律齐，搏动细弱，两侧桡动脉搏动一致。
周围血管征无毛细管搏动征，无枪击音及水冲脉。
腹部
视诊腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。
触诊 腹肌稍紧张，下腹压痛明显，无反跳痛。肝脾肋下未触及。
叩诊 呈鼓音，腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门与外生殖器 外阴经产式，无脓肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、瘘管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢 脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。四肢关节无痛肿，无畸形，无杵状指（趾），无水肿。
神经反射
脑膜刺激征阴性，各生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴经产式，有血污，阴道畅，宫颈光滑，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可扪及8×6×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。
实验室与器械检查
血象 ×1012／L，血红蛋白90g/L，×109/L，血小板95×109/L。尿妊娠试验（+）。
B超检查 ×6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，子宫直肠陷凹