文档介绍：纠正预防措施
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转载自:食品安全权威专家-马东
自 2009 年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实
际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。
? 这是一个胶囊产品纠正预防措施
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转载自:食品安全权威专家-马东
自 2009 年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实
际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。
? 这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序(不包
括装箱)。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生敏感
区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手套才
能工作。
? 车间共有操作工4 人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖;
? 1 号操作工;用不锈钢容器将胶囊装移至震绞渌痛
? 2 号操作工;监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。
? 3 号+4 号操作工;完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。
由于上料端高于1 号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶囊倒入
输送带，造成少量胶囊掉到地板上，输送带侧面挡板螺丝脱落，造成部分胶囊从缝隙中撒落
在2 号操作工工作区域。
现场发现的问题:2 号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃圾桶中，
由于包装机运转较快，2 号操作工来不及更换新手套就又开始向重量不足的产品中增补胶
囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。
我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过30%以上的学员都提
到了这个案例练习对他们思考问题的影响。
案例1 的情景是一次真实的现场参观。当我看到 2 号操作工脚下有一些胶囊时，我站
在参观走廊等了近20 分钟，观察会发生什么,参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了
1 号操作工，2、3、4 号操作工背对着参观走廊，2 号操作工一般看不到参观走廊上的人。
我注意到，地上的胶囊基本上散落在 2 号操作工的周围，产生的原因主要是震动传送带的
挡板失修，胶囊从传送带与挡板之间的缝隙中掉出来的。上料的1 号操作工的个
头不到160
公分，手臂要举过肩部，才能用容器将胶囊倒入储料罐，然后胶囊经过震动传送带进入灌装
机。但如果 1 号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理(人体某一部位过度疲劳)，
也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落讲僮魈ㄉ希?锌赡艿舻?2 号操作工周
围。
我在以前的文章中，曾经总结过分析问题的5 个层次;1 操作性问题，2 流程问题，3
制度问题，4 机制问题， 5 系统问题。我可以用这个5 层次问题，分析其原因。先分析为
什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么 2 号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或
换手套，就接着处理产品。
第一层次;操作性问题
分析到原因是由于 2 号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只
看到了第一层次。
第二层次;流程问题
分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由 3
号或 4 号操作工来