文档介绍：附表1
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
单位名称(公章) 单位户号
年月日
姓名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
李小兰
联系电话
固话附表1
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
单位名称(公章) 单位户号
年月日
姓名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
李小兰
联系电话
固话0794-8258262
申请人联系电话
固话
手机**********
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□；□(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□；□；□5. 再生障碍性贫血；□；□；□(肝功能异常)、肝硬化；□；□、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□；□
第二类：□（冠脉支架植入术后）；□（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；□；
□（原发性）；□；□；□；□；□、紫癜性肾炎；□；□、系统性硬皮病；□（阿尔茨海默病）；□；□；□；□；□；□；□；□；□；□；□；□；□（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□；□
申报材料及数量
□疾病诊断证明书份 □门诊病历份 □出院小结份 □检查报告单份 □影像资料份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意□材料不全□申请病种与条件不符 □其他签名
日期
省社保中心意见
初审意见：复审意见：负责人意见：
日期
注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、申报材料复印件、身份证复印件交单位汇总后上报。
附表2
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请汇总表
填报单位(盖章)：单位户号：