文档介绍：电子病历系统医务处质控管理暂行规定
一、质控内容
1、医嘱修改
包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。
2、超期病历管理
对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：
⑴《入院记录》：应当于患
电子病历系统医务处质控管理暂行规定
一、质控内容
1、医嘱修改
包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。
2、超期病历管理
对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：
⑴《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑵《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑶《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑷《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑸《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑹《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
3、七天病历归档
系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。
4、运行病历监控
医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。
5、病历中不能出现的内容
控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。
6、病历中必须有的内容
控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。
7、矛盾词汇的质控
控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。
二、质控解决方案
1、医嘱修改和医嘱修改记录
⑴所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；
⑵审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；
所有的操作打印时都会留下来痕迹。
⑶如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。
2、超期病历
⑴所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；
⑵病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法