文档介绍：消化系统疾病急性重症胰腺炎病历摘要?叶月英,女, 58 岁,住院号 197463 ,上腹部疼痛伴呕吐 4小时就诊。患者 4小时前饮 200g 米酒后感上腹部胀痛,持续性,不放射,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,并伴胸闷气急, 自觉进食以后腹痛加重,院外静滴“ 654-2 ”后症状加重,遂转我院。 4小时来未解小便。 1年前患者曾行 B超检查诊断“胆囊结石”。有高血压病史 1年,未治疗。近期无咳嗽、心慌。既往无肝炎、糖尿病史,无药物过敏史。病史分析本例的病史特点为: ?(1) 既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史。?(2) 腹痛的诱发因素是酗酒,起病急,病情发展快。?(3) 腹痛为患者的主要表现和首发症状;其特点是中上腹持续性钝痛并渐加重。?(4) 疼痛的伴随症状:恶心呕吐胃内容物,但无明显的腹泻、停止排气排便等。?(5) 静滴“ 654-2 ”后症状未缓解反而加重,并出现呼吸困难、尿量减少。病史分析?根据上述病史特点,得出初步印象:该病人腹痛可能由于:急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎急性发作。?同时需要排除急性心肌梗死,溃疡病穿孔, 肠梗阻等疾病。病史分析?本例以腹痛来就诊,在腹痛的病史采集中, 应注意腹痛的诱发因素及伴随症状,胆囊炎或胆结石发作前常有进油腻食物史,而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。对于腹痛发生后其他症状的应仔细询问,如腹痛伴休克、呼吸困难、尿量减少等全身情况, 对诊断疾病的严重程度有重要意义。通过对腹痛的诱因及伴随症状的重视及对腹痛的特征的了解,可初步考虑急性胰腺炎的可能。病史分析当初步考虑急性胰腺炎的可能时,对于病情轻重的判断及病情是否发展从症状上要注意以下几点: ?轻型急性胰腺炎主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐,无严重表现和并发症出现。?重症急性胰腺炎可引起多器官功能损伤甚至多器官功能衰竭,患者可出现休克、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、上消化道出血、胰性脑病。本例患者腹痛后出现了呼吸困难及尿量减少等表现时,要考虑病情较重。从腹痛症状来看具体鉴别点如下: ?溃疡病穿孔的腹痛多为饱餐后突发的中上腹剧烈刀割样、烧灼样疼痛; ?胆结石或泌尿系统结石常为阵发性绞痛; ?胆道蛔虫症多为阵发性钻顶样疼痛; ?急性肠梗阻为阵发性疼痛伴停止排便排气; ?急性心肌梗死患者常有冠心病史,疼痛常局限于上腹部。病史分析? T 35 .0℃, P84 次/分, R 25 次/分, Bp175 / 89mmHg 。?平卧位,神志清楚,发育正常,营养中等,痛苦表情,全身皮肤黏膜未见黄染, 未见出血点,未见肝掌、蜘蛛痣。颈软气管居中,两肺呼吸音粗,两下肺可闻及少许湿罗。心前区无隆起,心尖搏动正常, P84 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及早搏和杂音。体格检查体格检查?全腹膨隆,上、中腹腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy 征阴性,移动性浊音未扣出,肝浊音界正常;肠鸣音消失。?脊柱四肢无畸形,神经反射正常。体检分析此病例体格检查的特点为: ? T 35 .0℃, P84 次/分, R 25 次/分。两下肺可闻及少许湿罗音。上、中腹腹肌紧张,上、中腹显著压痛和反跳痛。无肝掌、蜘蛛痣,腹水征(一) ;肝脾未触及肿大。肠鸣音消失。