文档介绍：WORD格式
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住院病历
XX：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：WORD格式
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住院病历
XX：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其
密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，
预防接种按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发
热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水
肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹
痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，
尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮
肿史。
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血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈
出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及
性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、
多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布
异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、
肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病
或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，
生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活****惯。无冶游史，
无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月
经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，
育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家
族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压
mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
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一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病
容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、
出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟
等浅表淋巴结未及。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼
球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、
无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，
直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反
射存在。
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压
痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无
出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙