文档介绍：RCA案例分析之给药错误
RCA分析之给药错误专家讲座
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准备灌肠
一、事件是怎么发生？
呼叫铃响
更换点滴
没再次查对，拿起肝素钠封管液去灌肠
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20:30左右
RCA案例分析之给药错误
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准备灌肠
一、事件是怎么发生？
呼叫铃响
更换点滴
没再次查对，拿起肝素钠封管液去灌肠
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20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边台面上，准备给23床病人灌肠。
同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。
回来时发觉台面上500ml生理盐水上网套不见了，认为他人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。
21:00与当事人一起上班主管护师要去为一输完点滴病人封管时，发觉肝素钠封管液不见了，于是问询当事人，最终发觉当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。
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结果
错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠
怎样防止事件再次发生
进行RCA分析
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二、RCA分析依据
该事件归类为药品事件（给药错误）
在某种情况下还会发生，病人需要额外观察和简单处理如抽血，对病人造成中度伤害
SAC 3级
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三、成立RCA小组
病人安全委员会组员4人，科室护士长1人
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四、事件调查
1、调查步骤：
搜集资料：提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料，查找排班表
人员访谈：当事人、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其它护士
统计：不良事件汇报单、排班表、病历医嘱、检验汇报、护理统计
制度指导流程：护理关键制度、用药安全查对流程和标准工作指导、护理操作流程及指导、护理工作质量控制标准
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2、调查结果
1） 依据当事人事后陈说，3月15日20:30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500ml灌肠，拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边台面，未留心有一瓶500ml生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响，遂去给一病人换输液点滴。
2）当事人接瓶回来后，发觉生理盐水上网套不见了，没有再次查对，也没有问询一起上班主管护师，就再套上一个网套，拿去给23床病人灌肠，灌肠后也没有再次查对药液名称。
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3）调查当晚与当事人一起上班主管护师，回想当初正在病房进行其它操作，没有参加灌肠操作。以后要去为一输完点滴病人封管时，发觉肝素钠封管液不见了，于是问询当事人，最终发觉当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人马上汇报值班医生及护士长。
4）调查科室其它护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药品名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。
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3、时间序列表
时间
事件
补充资料
正确做法
差异或问题点
某护士配置生理盐水肝素钠封管液
在药品瓶身写上时间、日期及药品名称，放在配药室出门右手边台面上
封管液应贴有显著标签并放置在固定位置
封管液标签不显著，无固定摆放位置
20:30
当事人准备执行灌肠医嘱
当事人开了一瓶500ml生理盐水，套好网套放在配药室出门右手边台面上准备给病人灌肠,同时呼叫铃响，当事人接铃后去给另一病人更换点滴
到病人处置室去准备灌肠液，灌肠液另外分开放置，不一样时进行两个操作，请其它上班人员更换点滴
灌肠液与接瓶液体、封管液放置在同一台面上，操作不可防止被打断时，没有提升风险意识，加强查对
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3、时间序列表
时间
事件
补充资料
正确做法
差异或问题点
21:00
发觉错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠
与当事人一起上班主管护师找不到肝素钠封管液，问询当事人后发觉当事人错拿生理盐水肝素钠封管液灌肠
21:05
汇报值班医生及护士长
上报后观察病人情况并复查凝血功效
21:40
复查凝血功效正常
病人解黄白色稀水样便一次，无自觉不适
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五、原因分析
1、鱼骨图
人
机
物
给药错误
法
环境
护士查对不到位
上级护士缺乏风险意识
固定思维思索问题，责任心不够
双人查对制度监管不到位
标准作业规范流程不完善
未按照标准作业规范操作
灌肠液未固定位置