文档介绍：护理质控分析及整改措施经典范例
护理交班报告常见问题分析及改进措施
导 语
护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分，它既可以直接反映护士的工作质量、
专业素质，又可体现护士观
护理质控分析及整改措施经典范例
护理交班报告常见问题分析及改进措施
导 语
护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分，它既可以直接反映护士的工作质量、
专业素质，又可体现护士观察、分析病情的能力。为下一班护士提供病区患者病情变
化、治疗和护理最真实的文字性依据。
护士在书写交班报告前，通过巡视病房、观察评估病情、采集患者主诉、询问患者及
家属、阅读病历等方法获得第一手资料。
护理交班报告里，有啥？
护士随时巡视病房，要观察的内容包括：
患者和家属的主诉和患者的不适感觉；
观察到或检查到的患者病情的变化；
各种疾病的初期症状和合并症；
各器官、各系统功能障碍表现的症状。
病情观察后的记录
对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。
随着病情变化随时记录，例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。
检查各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。
护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做详细的交接。
通过认真阅读病历，能够了解病人病情、治疗、护理的全过程，同时检查医嘱的执行情况，加强对病人的全面了解，使护理工作有条不紊。
常见问题分析收集资料方面
有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。
内容书写方面
主观臆断，内容千篇一律，如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。连续性差，无动态观察记录，前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控：每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。