文档介绍：心肌梗死急性期的治疗
第1页，本讲稿共27页
概 述
急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要
近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段）。
不能压迫的血管穿刺（<2周）。
近期（2～4周）脏器出血。
曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
妊娠
活动性消化性溃疡
慢性严重高血压病史
第10页，本讲稿共27页
溶栓剂的使用方法
尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。
链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，(不超过50mg)，(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。
第11页，本讲稿共27页
非ST段抬高的AMI的治疗
非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
第12页，本讲稿共27页
是选择纤溶治疗还是选择有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可。
第13页，本讲稿共27页
纤溶治疗的首选：
● 早期就诊（出现症状≤3小时）
● 不能选择有创性治疗
导管室被占／没有导管室
难以建立血管通路
不能到达有经验的导管室
● 不能及时行有创性治疗
转运时间长
病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟
医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞90分钟
第14页，本讲稿共27页
有创性治疗的首选：
● 有经验丰富的导管室及手术队伍
医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟
从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60分钟
● STEMI所致高危因素
心原性休克
Killp分类≥3＃
● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加
● 就诊晚,出现症状时间超过3小时
● STEMI的诊断可疑
第15页，本讲稿共27页
介入治疗
1）建议对以下人群进行急诊冠脉造影检查（符合任一项）：
①尽管经抗心绞痛治疗，仍然有顽固性心绞痛或再发性心绞痛，伴有ST段改变>=3 mm或深T波倒置
②心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状
③伴有危及生命的心律失常（室颤、室速）
第16页，本讲稿共27页
2）早期（<72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：
①肌钙蛋白水平升高
②ST段或T波动态改变（症状性或静息性）
③糖尿病
④肾功能异常
⑤左心室功能降低（EF<35%）
⑥梗死后早期发生心绞痛
⑦6个月内曾行PCI
⑧以前曾行CABG
⑨危险评分较高
3）不建议对低危患者常规进行介入治疗
第17页，本讲稿共27页
静脉溶栓的优缺点
迅速、简便
再通率50－85％
残余狭窄明显
再堵塞率15－25％
颅内出血发生率1－2％
部分病人不宜溶栓 出血史 过敏
介入治疗的优缺点
开通率95％以上
无出血并发症
住院期心脏缺血事件再发率低（7％）
需要技术、人员、设备
开通时间延迟
直接PTCA 110分钟
转院病人 221分钟
静脉溶栓与介入治疗的比较
第18页，本讲稿共27页
抗血小板的治疗
1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）
2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月
第19页，本讲稿共27页
ACEI、ARB应用
目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和