文档介绍：
病区
降低患者胸腹腔导管滑脱发生率的PDCA管理
P-问题背景
- 科室共置管180例，发生导管滑脱的6例，%。导管滑脱给患者带来了再次置管的痛苦，增加了经济负担，
病区
降低患者胸腹腔导管滑脱发生率的PDCA管理
P-问题背景
- 科室共置管180例，发生导管滑脱的6例，%。导管滑脱给患者带来了再次置管的痛苦，增加了经济负担，延长了住院时间，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重的可影响患者的生存质量及生命健康。
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
教师的教鞭
“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
精品资料
P-现状把握
月份
住院患者 人数
胸腔导管例数
腹腔导管例数
胸腹腔导管总例数
导管滑脱例数
导管滑脱发生率
1
128
15
10
25
胸腔置管
1例
4%
2
100
10
8
18
腹腔置管
1例
%
3
140
15
18
33
腹腔置管
1例
%
4
132
20
18
38
胸腔置管
1例
%
5
135
15
15
30
胸腔置管
1例
%
6
140
18
18
36
腹腔置管
1例
%
总计
775
93
87
180
6
%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力
=%-%×95%×70%
=%
P-项目小组
组员
职称
职务
主管护师
组长
主管护师
副组长
主管护师
组员
主管护师
组员
护师
组员
护师
组员
护师
组员
护士
组员
P-原因分析
患者
护士
医生
意识障碍
难以忍受，自行拔管
知识缺乏，不合作
腹压高
换药不及时
评估不到位
管路护理知识缺乏
宣教不到位
巡视不到位
人员不足
导管数量多
人
料
敷料固定效果差
导管细，硬度高
法
固定方法不恰当
宣教内容缺乏个性化
导管风险评估不全面
缺乏导管风险管理制度及培训
未检查导管滑脱预防措施落实情况
机
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法不恰当
48
2
评估不到位
46
3
宣教不到位
45
4
导管风险评估不全面
42
5
难以忍受，自行拔管
38
6
宣教内容缺乏个性化
30
7
巡视不到位
25
8
换药不及时
20
9
管路护理知识缺乏
18
10
未检查预防导管滑脱落实情况
15
11
导管数量多
12
12
人员不足
10
共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数最前6位为要因。
P-真因分析
真因
频次
累计频率
固定方法不恰当
26
26%
评估不到位
16
42%
宣教不到位
10
52%
导管风险评估不全面
10
62%
难以忍受，自行拔管
9
71%
宣教内容缺乏个性化
8
79%
巡视不到位
7
86%
换药不及时
6
92%
人员不足
5
97%
其他
3
100%
P-指标设定计划表
真因
对策
负责人
开始时间
完成时间
固定方法不恰当
更换敷料黏贴方式，更换固定方式
评估不到位
完善非计划拔管评估及护理措施落实
宣教不到位
制定标准化宣教资料及流程
导管风险评估不全面
加强导管风险评估学****及培训
宣教内容缺乏个性化
宣教资料多样化，通俗化
D-实施 非计划性拔管风险护理评估表
D-实施 更换固定敷料
D-实施 更换导管固定方式
D-实施 防止导管滑脱措施
，合理放置。
，严防差错。
，及时处理。