文档介绍：理赔申请书
(含资料信息调阅授权书)
保险合同号码事故者姓名性别□男□女
证件类型□身份证□其他: 证件号码
□意外医疗□疾病医疗□重大疾病□意外残疾□疾病残疾
申请类型(可多选)
□意外身故□疾病身故(如申请身故保险金,请填写《身故受益人身份确认书》)
时间: 年月日时地点: 原因:
事
详细经过:
故
经
过
事故者是否在其他保险公司投保人身保险□是承保公司( )□否
申请人姓名 E-mail @ 是否委托他人办理□是□否
( 如有请填写)
□身份证□其他:
证件类型证件号码
(如与事故者为同一人可不填身份证件信息)
联系地址省/直辖市市区/县邮政编码
联系电话固定电话区号: 号码: 分机: 移动电话
申请人身份□被保险人□投保人□指定受益人□继承人□受益人(继承人)的监护人
如申请人为指定受益人,指定受益人与投保人的关系□本人□配偶□父母□子女□其他
第
一
联
开户银行户名(申请人本人)
领款账户保
账号险
公
司
留
存
申请人声明:
;
、摘抄、复印与理赔申请相关的资料,本人愿承
担由此产生的一切法律责任;
,若因账号、账户提供错误导致的一切转账问题均与百年人寿保险股份有限公司无
关,并由本人承担一切责任。
申请人签名: 年月日
(以下是提交理赔申请材料清单)
原件复印件原件复印件原件复印件
□保险凭证( )页( )页□诊断证明书( )页( )页□殡葬、火化证明( )页( )页
□理赔申请书( )页( )页□病历、出院小结( )页( )页□残疾鉴定报告( )页( )页
□事故者身份证明( )页( )页□医疗费收据( )页( )页□领款账户证明( )页( )页
□受益人身份证明( )页( )页□医疗费结算明细表( )页( )页□审批表( )页( )页
□受益人关系证明( )页( )页□处方( )页( )页□其他: ( )页( )页
□理赔授权委托书( )页( )页□医学检查报告( )页( )页
□代理人身份证明( )页( )页□居民死亡证明( )页( )页合计( )页( )页
□意外事故证明( )页( )页□户口注销证明( )页( )页
提交人签名: 日期: 年月日本公司签收人: 日期: 年月日
创新百年关爱永恒
理赔申请书
(含资料信息调阅授权书)
保险合同号码事故者姓名性别□男□女
证件类型□身份证□其他: 证件号码
□意外医疗□疾病医疗□重大疾病□意外残疾□疾病残疾
申请类型(可多选)
□意外身故□疾病身故(如申请身故保险金,请填写《身故受益人身份确认书》)
时间: 年月日时地点: 原因:
事
详细经过:
故
经
过
事故者是否在其他保险公司投保人身保险□是承保公司( )□否
申请人姓名 E-mail @ 是否委托他人办理□是□否
( 如有请填写)
□身份证□其他:
证件类型证件号码
(如与