文档介绍：医疗质量考核办法
一、总则 医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷， 医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手写《麻醉术前访视单》；
（5） 、W类以上手术、新开展手术、复杂、疑难、风险较大的手术、“二进宫” 手术，未按规定由科室主任或委托科副主任主持术前讨论并记录于病历及专用记 录本中；
（6） 、新开展手术，重大、疑难手术，致残手术等，未按规定填写《大手术审 批报告单》报告医务部。
3、术中及术后管理：
（1） 、麻醉医师未按照《手术安全核查制度》主持组织手术医师、手术护士三 方进行手术安全核查并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加的手术，则 由手术医师主持并填写表格；
（2） 、严格术中会诊制度；
（3） 、术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；
（4） 、术后三天内未每天病程记录。
（三） 、诊疗、用药合理性、安全性：医师在患者诊疗过程中要做到合理检查、 合理用药。
（1） 、诊断及时、准确、全面、规范；
（2） 、未能根据患者病情合理检查，合理治疗；
（3） 、未能严格执行抗菌药物分级管理制度；
（4） 、未能规范执行抗菌药物预防应用原则；
（5） 、医保、新农合患者检查及药品使用不符合有关规定；
（6） 、治疗：合理、及时、全面、经济。
（四） 、病历质量管理
1、归档病历中存在下列情况之一属乙级病历，及治疗组缺陷2次：
（1） 、首页医疗信息未填写或填写错误；
（2） 、传染病漏报；
（3） 、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗 计划；
（4） 、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（5） 、有明显涂改、在病历中模仿他人或代替他人签名；
（6） 、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；
（7） 、缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；
（8） 、缺有关知情同意书或缺患者（近羊属）签名；
（9） 、输血记录不完善；
（10） 、死亡病例缺死亡前抢救记录；
（11） 、手术安全核查表填写不全；
（12） 、病程记录系拷贝行为导致原则性错误。
2、 归档病历中存在下列情况之一属丙级病历，及治疗组缺陷5次：
、死亡病历缺死亡讨论；
、危重患者缺抢救记录；
、手术病例缺术前小结、手术记录单、麻醉记录单、手术安全核查表或缺 麻醉术前访视单；
、无出院记录、入院记录、病程记录或缺医嘱单；
、病历记录有误导致严重差错事故。
3、 住院现病历出现下列情况之一者及缺陷一次：
、入院录未按时完成(24小时内)；
、上级医师未及时完成入院诊断(48小时内)；
、首次病程记录未及时完成(8小时内)；病程记录不及时；
、上级医师未及时查房(主治医师48小时内，科主任及副主任医师、主任 医师1周内)；或上级医师查房无分析意见；
、病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记 录、麻醉记录、手术记录、输血记录未按时完成；
、各项诊疗操作当日无记录；
、无必须的知情同意书和相应的签名；
、口头医嘱(抢救时)未及时记入医嘱单。
、医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控