文档介绍：排污许可证申请表
单位名称：
单位住所：
生产经营场所地址：
法定代表人（主要负责人）：
环保联系人：联系方式：
排放重点污染物及特征污染物种类：
、申请持证单位基本情况
所属行业
口重点排污单位口一般排污单位
组织排污许可证申请表
单位名称：
单位住所：
生产经营场所地址：
法定代表人（主要负责人）：
环保联系人：联系方式：
排放重点污染物及特征污染物种类：
、申请持证单位基本情况
所属行业
口重点排污单位口一般排污单位
组织机构代码
营业执照注册号
法定代表人（主要负责人）联系方式
序号
主要生产设备名称
规格型号
数量
1
2
…
产业政策符合情况
对照产业指导目录进行自评估。
主要产品及生广规模
*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源
生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处
理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。
*不够可另附页。
废水治理设施处理能力（吨/日）
主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废水处理设施的可不填）
废气治理设施处理能力（标立方米/小时）
主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）
（此处必填，没有废气处理设施的可不填）
生产场地和排污口分布平面示意图
（此处粘贴或另行提供）
（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）
*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。
、申请许可事项
1、排污口
编R
产污牛产线
地理位置
排放去向*
排放方式*
（废水/废气）
)1J
经度
纬度
1
填写废水（全
厂废水，包括
生活污水和生
产废水），废气
接管企业填
排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的
名称
连续或间歇
2
…
2、污染物排放浓度
排污口
编R
污染物名称
国家或地方污染物排放标准
执行的污染物
排放浓度限值
名称
浓度限值
1
COD（毫克/升）
（污水接管标准）
标准浓度
特殊行业的填写
相应浓度限值
氨氮（毫克/升）
…
2
污染物1
污染物2
污染物3
…
…
*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称;
*排放方式：间歇排放或连续排放。
3、排污单位废水污染物申请排放量
单位：吨/年
污染物名称
申请排放量
排污权确权量
根据国家和地方重点
污染物总量控制要求
规定的削减量和时限*
废水排放量（吨/年）
COD（吨/年）
氨氮（吨/年）
总氮（吨/年）
总磷（吨/年）
…
4、排污单位废气污染