文档介绍：附件 3
编号:
类别: 上岗前( )
在岗期间( )
离岗时( )
应急照射( )
事故照射( )
放射工作人员职业健康检查表
姓名:
工作单位:
单位电话:
体检单位:
检查日期:
中华人民共和国卫生部印制
单位地址:
邮政编码:□□□□□□联系人: 电话:
(个人基本资料)
姓名: 性别: 出生日期: 年月日
出生地: 民族: 职务/职称:
居民身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址: 邮政编码:□□□□□□
个人联系电话:
文化程度: 01 小学 02初中 03技校 04职高 05高中
06 中专 07大专 08大学 09研究生以上
职业照射种类:
照射源职业分类及其代号
1 核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D
反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
2 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D
介入放射学2E 其它2F
3 工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D
测井3E 加速器运行3F 其它 3G
4 天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D
矿物和矿石处理4E 其它4F
5 其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
非放射工作职业史
起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施
放射工作职业史
项目年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工
作量
累积受照剂量
过量照射史
备注
既往患病史(包括职业病史)
编号疾病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归
月经史
经期(天)
初潮(岁) 末次月经或停经年龄:
周期(天)
婚姻史
结婚日期: 年月日配偶接触放射线情况:
配偶职业及健康状况:
生育史
孕次: , 活产: 次, 早产: 次, 死产: 次, 自然流产: 次,
畸胎: 次,多胎: 次,异位妊娠: 次,不孕不育原因:
现有男孩人,出生日期: 年月;女孩人,出生日期: 年月
子女健康情况:
个人生活史(长期生活地区,饮食习惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)
不吸烟偶尔吸烟经常吸烟, 支/天, 共年,戒烟年
不饮酒偶尔饮酒经常饮酒, 共年
家族史(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)
其它
自觉症状
症状程度出现时间
(症状程度:偶有以“±”,较轻以“+”,中等以“++”,明显以“+++”表示。)
体格检查
项目检查结果项目检查结果
发育正力型、无力型、超力型脱发、脱毛(部位)
营养良好、中等、差出血紫癜(部位)
身高 cm 皮疹(部位)
体重 kg 干燥(部位)
血压(坐位) mmHg 脱屑(部位)
皮皲裂(部位)
肤色素沉着(部位)
淋巴结
及色素减退(部位)
其过度角化(部位)
附多汗(部位)
属疣状物(部位)
内甲状腺
器皮肤萎缩(部位)
溃疡(部位)
指甲
肺脏其它
医师签字:
心率次/分
心听力
耳
嗅觉
心律鼻
其它
喉
脏
心音科
*
医师签字:
肝脏妇
科
*
医师签字:
脾脏
心
理
科肾脏
测
脊柱试
四肢#
医师签字:
神经系统其
它
其它临
床
检
查
医师签字: * 医师签字:
(注:*根据具体情况选查;#特殊岗位人员,例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试)
眼科检查
项目检查结果
色觉
眼别右左
视裸眼远视力近视力远视力近视力
力矫正远视力近视力远视力近视力
眼前部
晶体裂隙
灯检查所
见
晶体环面
及正面图
玻璃体
眼底
视野*
医师签字:
注 1:*必要时检查
注 2:眼部检查的要