医疗机构校验申请书(新).docx

文档介绍：医疗机构校验申请书 (新)
医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医
医疗机构校验申请书 (新)
医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
附表 14— 1— 1
填表说明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专
用。
2、附表 14-2 医疗机构代码按照卫统发 （ 1991）第 6 号文件
《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 》和补充规定的
有关规定填写。
3、附表 14-2 隶属关系： 在后面的括号中填写应选项目的号
码，只能填一个。
4、附表 14-2 所有制形式： 在后面的括号中填写应选项目的
号码，只能填一个。
5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。
6、附表 14-2 法定代表人： 医疗机构为法人单位的； 填写其
法定代表人的姓名； 医疗机构不属于法人单位的， 填写主要负责
人情况。
7、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
14-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各
级管理人员，财会人员除外。
14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言
语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备
标准逐项填写。
14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括： 挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院
收入。
14、附表 14－6 出院者平均每天住院医疗费 （元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表 14— 2 医疗机构简况
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□ 其他

□ 新生儿专业
小儿传染病专业
03 内科 □ 小儿消化专业