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卫医字【2011】2号
卫固中心卫生院
关于进一步加强次数不少于以下规定：
病危者，随时记录，至少每日一次，具体到分钟； I级护理，至少
每日记录 1次；
级护理，入院前3日，每日1次，以后至少2日记录一次；
III 级护理，入院前 3日，每日 1次，以后至少 3日记录1次；手术后， 7日以内每日
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记录至少 1次；
病人出院前 1天，必须至少记录 1次。若发现少写病程
记录，一次扣罚 50元。
（3）、入院48小时内完成上级医师查房记录，内容包括查房医
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师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上
级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天 1次，病重患者 2至3
天1次，一般患者应每周 1次。
上级医师查房记录每少 1次，扣罚100元。
4）、上级医师应对下级医师、执业医师对助理医师和试用期医师书写的医疗文书进行及时修改，并签名和注明修改日期。
(5)、尊重病人的知情同意和选择权， 各种知情告知及时、准确、
完整，记录规范。需履行知情告知同意并有患者或代理人签字确认的，
每少一项，扣罚 500元，告知不详细、记录不规范的，视情况扣罚
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100—300元。
（6）、住院病历中严禁摹仿他人或代替他人签名，发现一次，扣罚
300元。
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3、住院病历中，除医师责任外，护理、医技等相关科室也承担
相应责任，所写的医疗文书应严格按照《山东省病历书写基本规范
（2010年版）》的规范要求书写，对书写不规范，造成住院病历质量评价为 76—90分的，护
理、医技按照相应扣分按照每分 30元标准扣罚，对丙级病历按照相应扣分按照每分 50元扣罚，
扣罚金额直接扣罚到具体责任人，并记录科室和个人绩效考核中。
（二）、处方
处方严格按照《山东省病历书写基本规范（ 2010年版）》中的《处方书写要求及格式》
书写，处方开具医师和调剂审核药师负责处方的质量管理，并承担相应的责任。处方检查点评
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结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
1、处方书写合格率应在 98%以上。凡在医院医疗质量检查中，
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每发现1张不规范处方扣罚 30元，1张用药不适宜处方扣罚 50元，
1张超常处方扣罚 100元；在上级主管部门的检查中，发现的不合理
成分，在上级处罚的基础上，医院按照以上标准的 2倍再行扣罚，并
记录于科室和个人的绩效考核中。
上述处罚，处方开具医师和药房调剂审核人员按照 1：1比例承
担相应的扣罚金额。
（三）、门急诊病历
1、临床医师必须按照规范要求为每一位来诊的患者书写门诊或
急诊病历，初诊病历内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟） 、主
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诉、现病史、既往史、体格检查 (包括阳性体征和必要的阴性体征 )、
辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。复诊病历可按照规范要
求适当缩减有关内容。
门诊病历的封面内容应有首诊医师根据要求正确填写。
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3、医院定期或不定期进行检查或抽查，对来诊病人不书写门诊病历的 1次扣罚 50元，
急诊每人次扣罚 100元。4、病历封面内容填
写不全，每项扣罚首诊医师 10元。