文档介绍：肾病综合征抗凝治疗
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主要内容
NS血栓的高发性和危害性
NS血栓的诊断
NS血栓的治疗预防
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静脉血栓栓塞症
（VTE）
深静脉血栓
（DVT）
肺栓塞
（PE）
动断：提高警惕
NS患者均需评估血栓风险和可能性
血栓高风险患者：
超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN
严重NS：Alb<20g/L,伴血液浓缩(HB>16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症
NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿
血浆AT III低下（<20ug/dl）
磷脂抗体阳性或有血栓史
应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查
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NS伴以下症状应高度考虑血栓：
一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）
双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）
不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）
动脉缺血症状
D-二聚体升高（>）
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NS血栓的确诊：影像学检查
血管彩色多谱勒检查
CT血管成像（CTA/CTV）
MR血管成像
同位素（血管及肺通气灌注显像）
血管造影
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肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓
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CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）
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NS并发血栓的抗凝治疗原则
抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓
疑诊VTE，即应给予抗凝
首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）
推荐24h内开始口服华法林
监测凝血指标，确保抗凝有效
足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解
去除诱因及原发病的治疗
内科住院患者VTE预防的中国专家建议
American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)
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低分子肝素抗凝治疗方案
那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射
使用4h,抗Xa因子 - IU/ml
手术或肾活检24h后可使用LMWH
推荐24h内开始口服华法令
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肝素抗凝方案
肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入
-
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44例治疗后血栓消失
2m内血栓消失比例：91%
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肝素类药物的局限性
需皮下或静脉注射给药
肝素诱导的血小板减少症（HIT）
长期应用有导致骨质疏松的风险
NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低
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华法林使用方案
指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量
治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)（连续2天），可停用LMWH
CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大
可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗
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华法林的局限性
治疗窗窄
很难保持在治疗剂量范围内
易受药物、食物干扰
起效慢(5d)
出血风险增加
需频繁监测INR
患者使依从性差
华法林 血栓
华法林 出血
剂量
血栓
出血
治疗窗窄
Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004
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华法林治疗凝血功能监测
INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周
如果结果稳定可再减少监测次数
INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR
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新型抗凝药物的作用靶点
TFPI (tifacogin)
磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂）
利伐沙班
（rivaroxaban)
Apixaban
达比加群(dabigatran )
口服
注射
Xa
IIa
（凝血酶）
TF/VIIa
X
IX
IXa
VIIIa
Va
II(凝血酶原）
纤维蛋白
纤维蛋白原
AT III
APC (drotrecogin alfa)
sTM (ART-123)
Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005
TTP889
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利伐沙班治疗VTE的临床应用