文档介绍：××人寿保险公司附加险投保单
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┃附加险投保单号码 │no：
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┃（1）意外伤害保险特约
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┃（2）附加意外伤害医疗保险特约
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┃ ①意外伤害医疗保险金
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┃ ②意外伤害医疗津贴
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┃（3）附加豁免保险费特约
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┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约
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┃（5）
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┃（6）
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│ │ ┃
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┃6．保险费合计人民币（大写）：
￥（ ） ┃
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纳
┃7．付款方式：现金
┃
支票
自动转帐
自行交
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┃8．特别约定
┃
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┃第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或
被保险人做身体检查）。 ┃
┃ 投保人必须在： “关于被保险人”项下填写告知
事项。 ┃
┃ 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，
还须同时填写“关于投保人” ┃
┃ 项下的告知事项。
┃
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┃ 关于被保险人
关于投保人 ┃
┃1．工作单位名称：
位名称： ┃
┃2．过去二年平均年收入 元。
年平均年收入 元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。
＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃
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│1．工作单
│2．过去二
│3．身高＿
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关于被保险人 │关于投保人┃
┃
是 否 │是 否 ┃
┃4．是否从事过现职业以外的职业？
│ ┃
┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣
│ ┃
┃6．有无机动车驾驶证？
│ ┃
┃7．是否需经常驾驶摩托车？
│ ┃
┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？
│ ┃
┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、
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┃ 延迟或要求加收保险费？
│ ┃
┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒 ?
│ ┃
┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿
支。 │ ┃
┃ （2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。
│ ┃
┃ 于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。
│ ┃
┃ （3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒
│ ┃
┃ （种类），＿＿＿（数量）。
│ ┃
┃12．最近健康状况