药品经营质量管理规范.doc

文档介绍：《药 品 经 营 质 量 管 理 规 范》
认证申请书
申请企业名称：
申 请 日 期 ： 年 月 日
填报说明
认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改
《药 品 经 营 质 量 管 理 规 范》
认证申请书
申请企业名称：
申 请 日 期 ： 年 月 日
填报说明
认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。
报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
认证申请书以外的十项资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。
企业名称

注册地址
区县

街道

地址

邮政编码

经 营
方 式

经营
范围

经 济
性 质

开办时间

职工总数

上年销售额（万元）

法定代表人

职务

执业药师

技术职称

质量负责人

职务

执业药师

技术职称

质量管理机构负责人

职务

执业药师

技术职称

联系人

电话

传 真

企
业
基
本
情
况
（可附页）

地
市级
食品
药品监督管理部门初审栏
一年内有无经销假劣药品情况说明
经销假劣药品问题的说明以审查结果
审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
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