文档介绍：word
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入 院 记 录
姓 名：云 职业：无
性 别：女工作单位：无
年 龄：55 联系人：谭小洪
民 族：汉族 电 话：
南州人民医院及我院门诊，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。
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既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物过敏史。
体格检查：T：℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外***未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。
专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（-），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－），双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（－）。
舌紫暗，苔白，脉弦涩。
辅助检查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：。
中医诊断依据：
患者以"头昏、头痛伴颈部僵硬不适"为主要表现，当属中医"颈椎病"畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为"气滞血瘀"型。
患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血停之象。
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西医诊断依据：
1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。
2、查体：颈强，颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋）。
3、辅查：2013年09月20日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。
入院诊断：中医：颈椎病
气滞血瘀
西医：1、颈椎病（混合型）；
2、胃窦炎。
中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：
两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。
西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。
诊疗计划：
1、针灸科常规护理Ⅱ级。
2、中医调护：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。
3、以行气活血，通络止痛为治则。
针刺取穴：风池（双）、颈1-3夹脊穴（双）、膈俞（双）、太阳、翳风、率谷。
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针法：普通针刺每日一次，留针30-40分钟，中等量刺激，泻法，其中4穴加用电针。
方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。
4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。
5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。
6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。