文档介绍：二级综合医院评审标准实施细则
山西省
输血管理与连续改进
（版）
二级综合医院评审标准实施细则
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评审表述方式
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血服务。
有应急保障（通信、人员、交通）。
无非法定渠道用血和自采、自供血行为。
有输血信息管理系统。

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评审关键点
【B】符合“C”，并
有抢救用血应急协调机制。
【A】符合“B”，并
定时（最少每六个月一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。
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评审标准
加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
3.
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评审关键点
，用血合理。
【C】
医院对输血适应证有严格管理要求，定时评价与分析用血趋势。
医务人员掌握输血适应证相关要求，用血合理。
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评审关键点
【B】符合“C”，并
职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证规范要求进行督导检验，对存在问题督促整改。
【A】符合“B”，并
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成份输血百分比、自体输血率等）均到达相关标准。
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评审关键点
开展对临床医师输血知识教育与培训，促进临床合理用血。

【C】
为临床医师、护士提供输血知识教育与培训，每年最少一次。
医院有要求将临床医师合理用血评价结果用于个人业绩考评与用血权限认定。
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评审关键点
【B】符合“C”，并
各临床科室每个月对医师合理用血情况进行评价。
临床科室将医师合理用血评价结果用于个人业绩考评。
输血科（血库）每个月对医师合理用血情况进行评价。
【A】符合“B”，并
职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限认定。
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评审标准
开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，推行用血报批手续，执行输血前查对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.
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评审关键点
有用血申报登记、血液入出库管理、血液查对、血液贮存制度。
【C】
有用血申报登记、血液入出库管理、血液查对、血液贮存及相容性检测制度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液出入库统计完整率为100%。
（2）供、受血者血型复查率为100%。
（3）血液使用期内使用率为100%。
（4）用血申请单、发血单、输血统计格式及书写规范、信息统计完整。
（5）临床用全血或红细胞超出10U推行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任署名后报医务科同意（急诊用血除外）。

。
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评审关键点
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检验落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检验，并有改进办法。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检验，对存在问题与缺点追踪评价，有改进成效。
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评审关键点
有输血前检验和查对制度，实施统计及时、规范，并保留。
【C】
有输血前检验和查对制度，实施统计及时、规范，且保留。

凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血患者，应通知患者，并提议筛选不规则抗体。
按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包含RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
交叉配血必须采取能检验不完全抗体介质或试验方法。
血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保留最少7天。
输血前，两名医护人员再查对交叉配血汇报单及血袋各项内容，执行双人、双查对、签字制度。
（1）
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（3）
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2. 临床输血统计合格率和保留完整率为100%。
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评审关键点
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检验落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检验，对存在问题与缺点追踪评价，有改进成效。
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评审关键点
医院有紧急用血预案，并能得到落实。

【C】