文档介绍：社 会 保 险 法 医疗保险经办 浙江省医保中心 邵伟彪
社会保险法医疗保险经办
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一、本省医疗保险经办概况
（一）医保经办类别
（二）医保管理模式
（三）经办面临新形势
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（服务网点。
社会保险经办机构人员经费和经办社会保险发生基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家要求给予保障。
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本条款明确了经办机构设置与经费保障。
以统筹地域为单位设置，同级财政保障
本省市级医保经办机构单立共7个（包含义乌），均已参考《公务员法》管理；县级经办机构部分已参考。
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七、医疗保险经办
（二）《法》第七十三条
社会保险经办机构应该建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。
社会保险经办机构应该按时足额支付社会保险待遇。
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1、医疗保险经办管理制度特点：
（1）对定点医疗机构和定点药店《协议》管理制度
（2）风险机制建立健全
2、支付待遇特点
（1）医保待遇是非货币形式医药服务；
（2）需要经过《协议》要求定点单位提供合理、必要医药服务；
（3）经办机构审核拨付相关医保基金。
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（三）《法》第七十四条 社会保险经办机构经过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需数据，相关单位和个人应该及时、如实提供。
社会保险经办机构应该及时为用人单位建立档案，完整、准确地统计参加社会保险人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报原始凭证和支付结算会计凭证。
社会保险经办机构应该及时、完整、准确地统计参加社会保险个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益统计，定时将个人权益统计单无偿寄送本人。
用人单位和个人能够无偿向社会保险经办机构查询、查对其缴费和享受社会保险待遇统计，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
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该条明确了经办服务及相关单位职责
1、医疗保险“相关单位”包含：
定点医疗机构、定点零售药店
2、医保个人权益统计特点：
个体差异大、信息数据量大
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八、信息保密
《法》第八十一条 社会保险行政部门和其它相关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应该依法为用人单位和个人信息保密，不得以任何形式泄露。
医疗保险特点：个人医疗就诊信息—隐私
《法》第九十二条对泄密法律责任进行了要求。
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九、受理举报投诉
第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规行为进行举报、投诉。
社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围举报、投诉，应该依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围，应该书面通知并移交有权处理部门、机构处理。有权处理部门、机构应该及时处理，不得推诿。
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九、受理举报投诉
医保经办机构职责范围主要依据：
1、《社会保险稽核方法》
2、省、市及本统筹地域政策
3、《医保服务协议》
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十、骗取社保基金支出责任
《法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证实材料或者其它伎俩骗取社会保险基金支出，由社会保险行政部门责令退回骗取社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；属于社会保险服务机构，解除服务协议；直接负责主管人员和其它直接责任人员有执业资格，依法吊销其执业资格。
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十、骗取医保基金支出责任
（一）责任主体
1、经办机构
2、医疗机构、药品经营单位
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（二）定点单位责任性质与处理主体区分：
1、骗取---违法---行政（刑事）处罚---行政（司法）部门
2、不妥支出---违规---按相关要求和《协议》约定处理---经办机构
3、两定单位违法（规）---解除协议----经办机构
4、责任人违法（规）---取消定点资格—社保行政部门 ---吊销执业资格----卫生行政部门
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《社会保险法》实施，对医保经办机构提出了更高要求，是一个考验，更是一个责任！
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医保经办工作提议：
1、加强协议管理；
2、规范稽核程序；
3、完善医保服务；
4、强调信息安全。
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